關于中國社科院研究員給 “ 醫養結合 ” 的一劑猛藥 ... ...

來源：普親養老機構發布日期：2018-11-23

導語：這兩天，來自中國社會科學研究院研究員唐鈞老師的、關于 “ 醫養結合 ” 的兩篇文章，可謂在國內養老界掀起了不小的波瀾。

　　這兩天，來自中國社會科學研究院研究員唐鈞老師的、關于 “ 醫養結合 ” 的兩篇文章，可謂在國內養老界掀起了不小的波瀾。

　　這兩篇文章分別題為： “中國長期照護出路之一 · 急需檢討的 “醫養結合”“（點擊藍色字體查看），以及 ”中國長期照護出路之二 · 解讀習近平的 “長期照護保障制度”, 看清路在何方“（點擊藍色字體查看），頓時在各大養老交流群，引起了不小的反響，有人贊同也有人反對，可謂百家爭鳴。

　　其實我想加入討論，但是總感覺一句兩句說不清，于是索性寫一篇文章表達一下一個在日本從事介護行業的中國人的看法。

　　幾年前，我第一次接觸 “ 醫養結合 ” 這個名詞時，感覺這是一個非常好的概念，當時我還在關西一家特別養護老人院工作，可能和現在很多剛接觸這個概念的國人一樣，認為老人老后會有很多慢性疾病或突發疾病，（如果）將 “ 醫 ” 和 “ 養 ” 結合了，既解決了養老，又解決了就醫，可謂一舉兩得。

　　但是隨后不久我就聽到了反對的聲音，這個聲音最先源于南方醫科大學的楊金宇老師，之后又看到過唐鈞老師陸續發表關于 “ 醫養結合 ” 急需檢討的文章，至今我還保留著當時唐鈞老師在交流群中，分享的關于“醫養結合”醫護人員配比的PPT。

　　可能由于我剛接觸這個概念的時候，恰巧聽到了權威人士的反對聲音，所以自己沒有一味的跟風，隨后對 “ 醫養結合 ” 抱有懷疑和觀察態度，同時特別留意各個交流群對于這個概念的討論，并把情況與日本的介護制度和模式作對比：為什么介護行業高度發達的日本，卻沒有像我們國內這樣醫養結合的提法？

　　了解國外的一個行業，同時也要了解這個國家的制度以及國民性，日本這樣一個喜歡鉆研，富有匠人精神的國度，為什么進入老齡社會幾十年了，對于如此 “ 便民且容易理解 ” 的“ 醫養結合 ”，沒有在日本國內大型推廣呢？即使現在沒有，以后會不會推廣呢？

　　那么，我就以一個一線介護員工的角度，談談我的看法。在這里，我先把日本的介護老人保健設施（老�。�，介護療養型醫療設施（療養病床）拿出去。

　　首先，在日本的應對體系上，目前我所接觸到的日本的養老機構包括：特別養護老人院（特養）、認知癥老人之家（group home）、有料老人院、輕費老人院中，會發現老人所涉及的醫療行為非常少，即便是特別養護老人院，因為特養在 2015 年的介護保險改訂之后，通常只有介護等級為 3 或 3 以上的老人才可以入住（介護等級越高，需要被照護的程度越高）。

　　機構內沒有醫生，看護人員（護士）也只有白天常勤。提到與醫療相關的行為有：病例、藥物的管理、吸痰、傷口的處置、摘便、去醫院就診等等。

　　那么老人出了緊急情況怎么辦呢，會由看護，也就是護士做應急處置，判斷是否需要叫救護車，這個也得益于日本發達的醫療資源分布體系，通常養老機構在撥打出急救電話后最長不會超過 15 分鐘，救護車是一定會到達機構的（通常是 5 到 10 分鐘）。

　　夜間的對應，會由介護人員通過電話向當班看護進行匯報，獲取處置信息或叫救護車。并且每個月會有醫生來機構進行定期的健康診察。如果需要進一步的醫療行為或治療，就直接進入住院階段了。

　　那么在普通介護機構，一線介護最重要的是什么，除了介護行為之外，我們應該把著重點放在什么上面？我們先來看一下ICF，《關于功能、殘疾和健康的國際分類》，又稱國際生活機能分類，由世界衛生組織在 2001 年 5 月 22 日第 54 屆世界衛生大會上，正式命名并在國際上使用的分類標準。

　　該分類系統（ICF）提供了能 “ 統一和標準地反映所有與人體健康有關的功能和失能的狀態 ” 分類，作為一個重要的健康指標，廣泛應用于衛生保健、預防、人口調查、保險、社會安全、勞動、教育、經濟、社會政策、一般法律的制定等方面。

　　通過這張圖片我們可以看到，在 ICF 評定中，并沒有看到醫療的字樣，而在一些不可改變的健康狀態，身心機能，個人因素的要素外，我認為應該把著重點放在活動，參加，和環境因素上。

　　在唐老師的文章中，也提到了日本的介護，在理念上介護強調的是自立生活的支援（自立支援），在正常生活的實現，維護個人尊嚴及基本人權的尊重。而日本為了實現這一理念，創建了 “ 介護福祉專門士 ” 這一國家資格，在如何做到領會以上幾點，需要考取資格，并要求在專門學校學習兩年，或在一線工作三年以上才有資格去考。

　　而給老人制作介護方案的介護支援專門員（care manage），要在取得介護福祉專門士之后，實務工作 5 年后才有資格去考。而無論是介護福祉士還是介護支援專門員，他們的著重點都是放在老人自立，現有身體機能的維持，盡可能的像普通人一樣的去活動，去參加社會活動。

　　在我之前實習的 group home 中，為了讓認知癥老人盡可能的維持現有身體機能，會讓老人參與到三餐的制作。餐后的餐盤碗筷，自己清洗，然后員工再洗一遍，房間由自己打掃一遍，員工再去重新打掃一遍。

　　實際上老人這個時候已經洗不干凈，打掃不干凈了，如果直接由介護員工自己做的話反而會更快。但是，在這里沒有，老人能夠做的哪怕只有一點點的行為，都會讓他們去做，一方面是起到活動身體的效果，另一方面是讓老人感受到自己還有很多事情自己是可以做的，體會到自己的價值。

　　每天下午，我們還會輪流帶一位老人外出購物，即便是認知癥老人，也會讓他們和正常人一樣參與到社會生活中去。我認為這才是介護，才是養老需要著重的地方。

　　有人會說，你舉得這些例子都是沒什么病患，有一定自理能力的老人，那么重癥需要醫療的老人怎么辦呢。好，我們把話題引到日本到底有沒有 “ 醫養結合 ”。

　　那些居于要介護和醫療救治之間的老人，居住在什么機構呢？我們先從剛才拿出去的介護老人保健設施（老�。﹣碚f，這是一個和醫療有著密切聯系的機構，但是雖然有醫生常駐，看護人員比特養也要多。

　　相比特養機構，介護老人保健設施還配有理學療法士（PT），作業療法士（OT），語言聽覺士（ST）的職位。但是嚴格意義上講，我認為這也不能算是 “ 醫養結合 ” ，最多可以稱為 “ 康養結合 ” ，因為機構是以老人康復為主。以下三種情況的老人作為入住對象：

　　1，在醫院等醫療機關結束急性治療，以能夠居家生活為目的；

　　2，結束急性治療后，轉院到康復醫院，醫療康復后以能夠居家生活為目的；

　　3，居家生活變得困難，為了能夠實現繼續居家生活，以恢復必要的身心狀態為目的。

　　入住介護老人保健設施的老人，入住后每三個月要進行一次評定，達到恢復水平則必須要離開。

　　那么如果說在日本一定要找一個 “ 醫養集合 ” 類型機構的話，我想那就一定要數剛剛拿出去的第二類機構 “ 介護療養型醫療設施 ” 簡稱 “ 療養病床 ” ，順便說一下，特養，老健，療養病床被稱為 “ 三大介護保險設施 ” 。也就是說，老人入住的這三類機構是在介護保險范圍內的，因介護行為產生的相關費用，入住者只需要負擔10%。

　　相比老健的 100 位入住者要配備 1 位常勤醫生，這里（介護療養型醫療設施）要配備 3 人。老健配備常勤看護 9 人，這里配備 17 人以上，這里可謂是眾多介護機構中，醫療資源最充實的。

　　據厚生勞動省的數據顯示，2010 年療養病床設施入住者的平均介護度為 4.36 。介護度 5 為最高等級，胃瘺、導管、胰島素注射、吸痰、鼻飼、吸氧等醫療行為，在這里可以得到充分的保障。我想這里是最符合我國 “ 醫養結合 ” 概念的機構。

　　但是，日本政府卻要將這一類型的機構廢止了。

　　療養病床其實分為 “ 介護療養病床 ” 和 “ 醫療療養病床 ” ，被稱為三大介護保險設施的是 “ 介護療養病床 ” 。

　　就（被廢止）原因而言有以下幾點：

　　1，介護型和醫療型差別不大，很多不需要醫療護理的高齡人群也在使用；

　　2，醫療依存度高的人和低的人混在一起；

　　3，為了醫療和介護分棲共存。需要醫療護理的患者分向醫療療養病床，不需要醫療護理的高齡人群分向介護設施。這樣既能夠減輕醫療一線的負擔，改變不需要的人占用醫療床位的現狀，也會減輕醫生，看護，介護人員對于護理不需要醫療護理的人的徒勞感。

　　這應證了唐老師有效使用醫療資源的觀點。

　　日本預計要將介護療養型醫療設施在 2023 年廢除，那么原本需要醫療資源的這部分人群，要到那里去呢，針對之前療養病床諸多問題點，日本將開設新的介護保險機構，稱之為 “ 介護醫療院 ” ，并且分為Ⅰ，Ⅱ兩種類型。

　　介護醫療院Ⅰ型，和之前的 “ 介護療養型 ” 機構相當，只是介護度限定為 4 到 5 。相對來說，是接收有惡化傾向的高齡人群。

　　介護療養院 Ⅱ 型，與之前的 “ 老健 ” 機構相當，相對來說，介護度等級較低，以康復為主，但是不同的是，老健機構每三個月要進行機能判定，達到標準要離開，Ⅱ 型為終身制設施。

　　寫到這里，我們是不是就可以把日本的 “ 介護療養院 ” 等同于我們所說的 “ 醫養結合 ” 呢。其實這還是不夠準確的，我們大多數人還是沒有把概念分的清楚，就是把護士的 “ 護理工作 ” 等同于 “ 醫 ” ，這是不正確的。因為護理和康復屬于保健科學，護士可以在臨床治療上，對所有患者進行必要的援助及實施注射等醫療行為，但是絕不是 “ 醫 ” �！� 醫 ” “ 護 ” 是兩個不同的概念。

　　那我們再來梳理一下，日本的養老機構，按照醫療行為等級劃分，我認為可以劃分為三類，

　　第一類：很少醫療行為的一般稱為 “ 介護機構 ” ；

　　第二類：以康復為主的 “ 康養結合 ” 機構，稱為 “ 老健 ” ;

　　第三類是醫療行為最充實的 “ 護養結合 ” 的 “ 介護療養院 ” 。

　　這里護養的 “ 護 ”，我指的是看護。更簡單的以職種角色來說，第一類以 “ 介護員工 ” 為主，第二類以 “ 康復員工 ” 為主，第三類以 “ 看護員工 ” 為主。而都沒有以 “ 醫生 ” 為主的機構，因為以 “ 醫生 ” 為主的機構只有醫院。

　　在這里另外一個要強調的是，在日本，無論是 “ 康養結合 ” 的老健，還是 “ 護養結合 ” 的介護療養院，都是在介護保險的支撐下實施的，不然其運營成本不是任何一家單個實體可以承受的。

　　我們再把視點拉回國內，我們的 “ 醫養 ” 到底怎么辦，結合日本廢除療養病床，新設介護療養院的經驗，談談我的想法。

　　通常比較高水平的 “ 醫養機構 ” ，入住費用都比較高，而機構為了維持運行，你只要交得起入住金，就可以入住，而這里面大多數是自立程度比較強的老人。

　　國內 “ 醫養結合 ” 的典范，當屬前一段時間日本 NHK 貼身取材的 “ 泰康養老社區 ” 了。而泰康模式可以簡單的解讀為日本的 “ 有料老人院＋醫療機關 ” 的模式，因為日本的有料老人院以高入住金，高品質服務著稱，單純的入住金起碼都要 1、2 百萬人民幣，且入住老人等級遍及由低到高，由民間團體自主運營。

　　但是泰康模式，別人很難復制，因為你沒有資金。首先泰康本身就是一個大財團，資金雄厚，另外入住人群為高收入人群，所以才能夠良性循環起來。因而這種模式很難在國內（普及）推廣。

　　其實我們很多老年人入住醫養機構，老人身體本身并沒有多大毛病，只是為了 “ 預防 ” ，認為在這里 “ 保險 ” ，一旦有什么緊急情況可以節省時間。泰康也一樣，只是高額的入住費用支付給了閑置的醫療資源。但是這部分人占用了沒有必要的醫療資源，也是事實，這個也是日本廢除療養病床的原因之一。

　　我們國家老齡化還沒有日本那么嚴重，目前 65 歲以上老齡人口占總人口的比例，還不及日本的一半，所以還沒有達到必須要政府宏觀調控的程度。但是在概念混淆方面，是應該有相應的規范出臺。

　　“ 醫 ” 和 “ 養 ” 結合，首先從 “ 醫 ” 來說，這里我將 “ 醫 ” 指為醫生，醫生職能是治病，開藥，但是他不懂護理，更不會照護，無形中會有過度藥物干預的風險，沒有照護實踐經驗的人，無法提出針對性的建議，所謂隔行如隔山。

　　其次，將 “ 醫 ” 指為 “ 護 ” ，護士的職責主要是醫療行為，我們缺乏專業的照護人員，但是我們可以通關過培訓提升照護人員的水平，而不是讓護士降格來做照護，所謂專業人做專業事，減少資源浪費。

　　那么 “ 醫養結合 ” 到底有沒有可行性呢，結合日本的經驗，我認為有。在唐老師的推送中指出，我國目前有 700 萬失能失智老人；但是 700 萬人當中，不是全都需要醫療照護，我們期待進一步的數據（700萬人當中需要醫療照護的比例），其中再拿出重癥需要在醫院治療的人群，集中剩下人群配備相應的醫療資源，我想可以有效的做到減少資源浪費。

　　同時我們也可以模仿日本建立 “ 康復照護機構 ” 和 “ 醫療照護機構 ” ，達到人員分流的效果，但是我們（中國）起步比較晚，想要達到日本那么完善的狀態，應該還需要很長的時間。

　　但是這里 “ 醫 ” 不是醫生，而是 “ 護士 ” 和 “ 康復師 ” ，入住對象限定需要醫療行為等級高的人群。這類機構需要政府主導，建立完善的補貼和保險制度，還要做好入住標準評定制度，這樣既可以做到根據需求提供供給，又能減少資源浪費。

　　很匆忙的寫了這么多，里面一定有考慮不周的地方，歡迎大家批評指正。

　　作者介紹

　　許太平，日中介護學會理事，曾就職于日本特別養護老人院�，F就讀于介護福祉專門學校的介護福祉專業。

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