第七期專家沙龍系列報道｜唐鈞：創建長期照護保障制度

來源：普親養老機構發布日期：2017-01-12

導語：要培養輕資產的老年服務經營商，居家養老、社區養老、機構養老應該是一個整體，機構有兩個概念，首先是一個支撐，三個層次都由機構來運營。這就是說，輕資產老年服務經營商像酒店管理集團一樣，首先有一個旗艦店，這是一個機構，這個機構往下輻射做社區養老，再往下輻射做居家養老。這點我覺得“普親”在長沙的部署做的不錯，只有這樣才能做起來。完全靠街道居委會這個事情是辦不成的。

唐鈞中國社科院研究員

最近幾年我一直在做老年服務方面的研究，上半年在全國轉了一圈，感到非常憂慮。憂慮兩個問題：第一個憂慮，大資本的涌入對養老是推動，但也是威脅，我們現在正走到一個十字路口上。我最近寫了一篇文章《不要把健康中國變成醫療中國》，現在這個傾向已經很嚴重了。如果健康中國變成醫療中國、變成醫藥中國，后果很嚴重。當然，可能講的夸張了一點。第二個憂慮也跟這個有關，因為在一些地方試點中，已經很明顯地看到醫療綁架了養老，我的說法就是把長期照護變成了醫療服務的衍生品，這也是一個很嚴重的問題。當然也有高興的事：第一，習總書記5月27號發表了一個講話，講話當中他提出一個概念“創建長期照護保障制度”，這個概念值得我們琢磨。第二，最近跟人社部和北京人社局一直保持聯系，他們對現有的試點方案存在的問題非常清醒。

我講一講我的一些想法，關于5月27號習總書記的講話，有兩句話值得我們琢磨，這就是：“要落實支持養老服務業發展的政策措施”，“建立相關保險和福利及救助相互銜接的長期照護保障制度”，我覺得這兩句話很值得我們深思。失能失智老人長期照護保障最早是全國老齡辦提出來的，我第一次聽到這個概念，是全國老齡辦常務副主任王建軍去年在山東調查的時候總結經驗時說的。

我的理解這個概念包括四個方面：

第一：用于籌資的保險、補貼等資金保障手段和用于生活照料和護理、康復的服務保障手段融為一體，統籌考慮。資金保障和服務保障融為一體。

第二：廣開籌資門路，以社會保險為主，輔之以商業保險、政府補貼、公益慈善等為不同收入水平社會群體設置不同的資金籌措渠道。

第三：在服務方面，倡導中檔設施，小型適用，專業水準，優質服務，融入社區，惠至居家。

第四：保障的重點是要將籌資和服務直接連接，這就需要人社部、民政部、衛計委和財政部等部門通力合作。

“要健康老齡化，積極老齡化”

我們還要看清一個問題，隨著老齡化的進程，我們已經有2.2億老年人，但也要看到，60—65歲占三分之一，60—70歲占了將近60%，高于80歲占11%。雖然我們老齡化速度非�？�，但是20世紀50年代出生的老人進入高齡階段至少還有5—10年，我們有時間從容準備，而不要急急忙忙搞出些亂七八糟的東西。聯合國的講法是健康老齡化、積極老齡化。我覺得把“養老”去掉，誰“養”誰��？需要建立兩個概念，第一個概念老年服務，第二概念長期照護服務，這就很明確了。不是人一上了60歲就需要社會給予關懷、政府給予關懷，不是這么一回事，我今年68歲我覺得我還能干自己的事。不是人一上60歲不得了，我們老講不包不包，但是政府在這些方面特別想包，讓老年人相對自由一點不行？

老年人什么時候需要社會關懷、政府關懷？因為老年人必然走向衰弱，當老年人出現部分失能、出現完全失能的時候，這時候是需要社會和政府關懷的。我建議我們人大、政協今年春節慰問的時候，帶著領導去看這些人。當年上海的低保怎么做起來的？就是那一年上海市的工會、勞動局和民政局，在市長春節慰問的時候，帶他們去看了上海最慘的下崗工人，從那個時候就確定低保這個概念了。我覺得現在要把長期照護的事情真正做起來，我建議春節慰問的時候，各級各地都帶著領導看望一下癱瘓在床和患認知障礙的老人，可能有一個我們預想不到的效果。

“人口老齡化造成的最大壓力不是生活費用，而是醫療費用”

人口老齡化造成的最大壓力不是生活費用，而是醫療費用。我帶了一個報告，給北京市老齡辦寫的，待會兒發給大家。有一個說法，就是說人生大概一生醫療費用70%實際用在最后階段。但是美國的斯皮爾曼和盧比茲研究發現，最后大部分錢是不是用在治療而是用在護理上。

進一步探討，就把本來屬于臨床護士工作，基礎護理，也就是生活照顧，把這一塊服務從醫療服務剝離出來。另外，把非治療性的護理和康復服務也被剝離出來，兩項服務合在一起，就是所謂的長期照護服務。非治療性的護理和康復服務，就是護理和康復的目標不是為了治愈，而是為了延緩老年人罹患的慢性病病情發展，并盡可能地維持老人生理技能和精神健康。我們一定要考慮這個問題。

“把長期照護歸到社會服務，不是醫療服務，這事很重要”

把長期照護分離出來后，就歸到社會服務領域，而不是醫療服務，這很重要。日本專家在90年代有一個研究結論，如果同樣一種服務放在醫療服務要花七塊，但是花在社會服務這邊只需要花一塊，7：1價格，這個可能在當前中國差距會更大。昨天網上推薦一本書，《無效的醫療》，這本書講過度醫療的問題，好多問題并不是醫療能夠解決的。

醫療服務主要做診斷、治療、手術，當然也包括急診，主要做這樣一些高檔次、高技術的活兒。日常生活長期照料和護理，其實門檻不是那么高，可以歸到社會服務這邊。最近看到一門課程，叫“健康教練”，是美國一個課程�？催^之后的一個感受就是，實際上我們現在在基層要搞基層醫療站，學的是英國的經驗，可能在美國醫生的人工成本太高，所以美國并沒有用醫生來做基層服務，而用的是醫務社會工作者，基本上說做健康管理，保持跟醫院之間的聯系，他沒有處方權，但可以有一些非處方藥的建議權。我想美國這個經驗可能對中國來講更實用。

“‘醫養結合’并不是國際慣例”

公元1883年德國建立疾病保險制度，100年之后首先在美國出現長期照護保險，是商業保險；后來以色列在20世紀80年代，德國在90年代，日本在21世紀初都建立了社會保險性質的長期照護保險。日本的經驗特別值得我們關注，在我們印象中，日本常常把別人東西拿來就用，邊用邊改進，這是日本人一個習慣。但是日本人在建立長期照護保險制度的時候，他們花了十年時間去研究，然后才出臺政策。加上日本的文化跟我們比較相近，所以日本的經驗更值得我們關注。

“醫養結合”說中國特色，而不是國際慣例，發達國家都是衛生福利部，國家管理衛生是什么概念？是把它當成全民福利來管理。但是我們的衛生管理部門是全國醫院的總院長，總是偏向醫院這邊，這個問題不解決比較麻煩。我想寫一篇文章，建議中國也建立衛生福利部，廢了這個總院長。中國有三個部門跟長期照護相關，人社部、民政部、衛計部，三個和尚挑水喝比較麻煩，很多矛盾出在這里。

“現在在中國要做養老應該多方攜手、合作共贏�！�

現在在中國要做養老應該多方攜手、合作共贏。一個健康出了問題的人，他首先是接受醫療服務，做診斷、做治療、做手術，然后分流成兩個部分�？芍斡�的去療養服務，國外大量醫院是康復醫院。我們建更多的三甲醫院沒有用，好醫生、好護士只有這一點，他們才是高質量的醫療資源。建再多的三甲醫院沒有用，現在很多醫院被閑置、被浪費。大量醫院應該成為康復醫院�？祻歪t院不需要那么高的標準。在大醫院看病，手術以后三天、七天拆線以后去康復醫院，可以把成本降下來。至于不能夠痊愈的，就進入長期照護。

“社會服務體制，長期照護保險支持”

現在社會服務體制確定機構養老、社區養老、居家養老三個層次，這非常對。但現在把把機構從支撐變成補充了。其實到我們這一代人，到完全失能的時候，唯一出路就是進機構。再過五年十年這個問題就凸顯出來了。居家服務一天提供幾個小時服務，但是老人在那個時候是24小時需要有人陪護照料，居家服務完成不了這個概念，要完成這個必須有長期照護服務和保險。

如果沒有長期照護保險的話，我們現在建立大量的服務機構將是無源之水、無根之木，沒有足夠的資金來支持。我主要指的是占中國70%以上的老年人口實際上都是中低收入，這是講好聽的。他們的平均養老金，今年加了以后不知道能不能到2500？但是你住養老院怎么都需要四千、五千？不填這個坑，你再搞更多的養老機構、各種各樣養老服務，將來都是缺乏支付能力，靠政府買服務能夠支持一個行業存在嗎？我們需要考慮這個問題，其實完全靠政府買服務存在的幾個領域，社會工作、社會組織……相當一部分現在都是半死不活的。

日本有一個概念叫介護，我問了很多日本專家為什么叫介護？介是Care音譯，所以它是照護意思，臺灣人翻譯得比較準確。這是一個美國社區居家服務團隊，包括護士、社會工作者、心理咨詢師、康復師、營養師、護理員，由這樣一個團隊去進行居家服務。而我們現在很多地方都把居家服務理解為家政服務、送餐服務，理解為保姆、小時工。

在發達國家，護理已經成為一個專業，美國的注冊護士擁有處方權的�，F在我們講的很多需求，其實不是有效需求，都是潛在的需求，如果沒有長期照護保險來填這個坑的話，我們大部分人享受不到應該有的服務。還有一個問題一定指出來，現在一開口就是日本怎么樣、德國怎么樣、美國怎么樣，但是有一個基本國情，發達國家這一代老年人他們在年輕的時候，正好經歷資本主義黃金時代，而中國這一代老年人是在計劃經濟時期走過來，而且改革開放以后，相當多的人又經歷下崗失業。

“空講潛在需求而不看有效需求”

完全失能的老人的生存期及發生的時間是有規律可尋的，同時在生命的最后階段老年人的生活需求又是相對穩定而且有限的，所以就兩個理論假設是我們能夠走入長期照護保險。我在北京做一個調查，我畫了三個圈，最里面一圈是完全失能老人，大概占3%左右，9073是對的，核心部分是3%。第二個圈也是3%，稱為部分失能老人或者個人基本生活能力喪失的老人，比如洗不了澡、不能在室內走動。以上兩部分相加，實際在5%左右，北京數據是4.78%。如果我們瞄準這部分人做長期照護保險的話，不是我們想象那樣不可做，而是完全可以做。如果先解決最核心一塊，癱瘓在床，連親人都不認識，對這樣的老人先給他們一些資金支持，我估計問題不是太大。

從個人來講，能力的喪失也是有規律的，首先喪失社會活動能力，第二喪失基本生活能力，第三完全失能。所以我們從最下面這一塊做起是有道理的，因為從某種意義來講，一個人如果不是猝死的話，都要經歷三個過程，最后走到完全失能，當然時間有長有短。建議中央政府統籌的社會保險制度針對完全失能的老人，上面兩部分由地方政府領導下，由社會服務機構為主去解決，這樣也不會打亂民政已有的安排。但是民政現在所作的安排當中，沒有真正顧及完全失能老人。保險公司運作的商業保險可以全程介入。中央統籌的社會保險制度，先負責完全失能老人，有余力的話再往上發展。制度模式可以采取混合制，政府收錢、監督、出規章，然后由保險公司進行基金運營和基金給付。這是不是一種制度創新？

“培養輕資產的老年服務經營商”

要培養輕資產的老年服務經營商，居家養老、社區養老、機構養老應該是一個整體，機構有兩個概念，首先是一個支撐，三個層次都由機構來運營。這就是說，輕資產老年服務經營商像酒店管理集團一樣，首先有一個旗艦店，這是一個機構，這個機構往下輻射做社區養老，再往下輻射做居家養老。這點我覺得“普親”在長沙的部署做的不錯，只有這樣才能做起來。完全靠街道居委會這個事情是辦不成的。

最后希望資金和服務能夠無縫對接，人社和民政一定無縫對接。對老人來講，醫還是需要，但是醫應該做醫應該做的事情�，F代社會的主要特點就是分工，首先有基本分工，各有各的功能，然后才能談得上功能耦合，才能整合成一個有機整體。

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